FORMULAIRE DE SAISINE EN LIGNE
Cadre règlementaire : article 25 à 28 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983
portant droits et obligations des fonctionnaires ; décret n° 2017-519 du 10 avril 2017
relatif au référent déontologue de la Fonction Publique.
Présentation de l'agent
Nom :
Prénom :
Adresse complète :
Email :
N° Téléphone :  :
Situation administrative
Statut :
Catégorie : :
Grade :
Emploi / Poste occupé
Temps de travail :
temps complet
temps non-complet
temps partiel
/ 35h
%
Collectivité ou établissement :
Saisine
Ma demande concerne une question de déontologie en rapport avec le(s) sujet(s) suivant(s) :
(Cocher une ou plusieurs cases).
Je souhaite créer, reprendre une entreprise ou développer une activité professionnelle mais en conservant mon emploi principal
Je souhaite apporter mes compétences au profit d'une autre structure publique ou privée.
J'ai des liens personnels ou professionnels avec une structure (ou ses membres)
susceptible de fournir des prestations ou de collaborer avec mon service ou la structure au sein desquels je travaille
Je ne souhaite pas effectuer les déclarations d'intérêts ou de situation patrimoniale
exigées par mon employeur
Je ne sais pas si je peux accepter les cadeaux ou invitations proposées par des partenaires ou fournisseurs de ma structure.
J'ai connaissance de difficultés liées à la pratique d'une religion dans ma structure.
Autre situation
Description de la demande :
Résumé de la réponse de la collectivité dans le cas où elle aurait été saisie en amont de la question :
Merci de bien vouloir joindre à votre saisine :
■
Votre dernier arrêté de carrière ou contrat de travaiil
■
Tout document que vous jugez utile et propre à éclairer le référent déontologue
{ 4 fichiers maximum. Taille maximum de chaque fichier :3 Mo. En cas non respect le formulaire risque de ne pas être envoyé.Merci }

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Rappel de la mission du référent déontologue
Une fois saisi de la question, et après avoir vérifié qu'elle entre bien dans sa compétence, le référent déontologue et laïcité, sauf cas particuliers, vous répondra dans un délai de 3 mois.Votre employeur ne sera pas informé de votre démarche.
Les avis rendus par le référent déontologue et laïcité sont purement consultatifs
Conformément aux dispositions du Règlement Européen du 27 avril 2016 relative à la protection des données personnelles :
Je reconnais avoir été informé que l'ensemble des données personnelles indiquées dans le présent formulaire ne sera conservé que pour une période de 12 mois à compter de la date de réponse apportée.
Au terme de ce délai, les éléments tant en terme de questionnement que de réponse après anonymisation pourront être utilisés à des fins statistiques sans qu'il soit possible d'identifier que j'en ai été à l'origine.